Gerincsérülések
Dr. Pentelényi Tamás

ÁBRÁK JEGYZÉKE

1. ábra.
Egy mozgássegmentumon belül ható erők és nyomatékok a háromdimenziós koordinátarenszerben.

2. ábra.

Alsó nyaki gerincsérülések (C III-Th I) osztályozása McAfee szerint.

3. ábra.

Három-oszlopos gerinc-elmélet Denis szerint.
A - elülső oszlop: ligamentum longitudinale anterius, csigolyatestek és discusok elülső 2/3 része.
M - középső oszlop: ligamentum longitudinale posterius, csigolyatestek és discusok hátsó 1/3 része.
P - hátsó oszlop: csigolyák ívei, nyúlványai és a hátsó szalagkomplexus.

4. ábra.

Denis I. gerinctörés főtípus: compressios törések.
I/1. Törés a frontalis síkban.
I/2. Felső-elülső zárólemez törés.
I/3. Alsó-elülső zárólemez törés.
I/4. Mindkét zárólemez törés.

5. ábra.

Denis II. gerinctörés főtípus: robbanásos (burst) törések.
II/1. Mindkét zárólemez többszörös törése a csigolyatest magasság csökkenésével, a törtdarabok spinalis tér felé mozdulásával.
II/2. Felső zárólemez törik, a hátsó fal felső része a spinalis térbe nyomul.
II/3. Alsó zárólemez törik, a hátsó fal alsó része a spinalis térbe nyomul.
II/4. Compressios-rotatios burst fracture.
II/5. Compressios-lateralis burst fracture, kiszélesedett interpeduncularis távolsággal.

6. ábra.

Denis III. gerinctörés főtípus: biztonsági öv (seat belt) sérülések.
III/1. Chance fracture. A törés a processus spinosustól indul, a laminán és pedunculuson keresztül a testbe halad egy segmentumon belül.
III/2. Discoligamentalis sérülés. A hátsó szalagkomplexus szakadása az ízületi tok szakadásán keresztül a discusra terjed ugyanabban a szintben.
III/3. Csont- és szalagsérülés kombinációja két szintben.
III/4. Discoligamentalis sérülés két szintben.

7. ábra.

Denis IV. gerinctörés főtípus: dislocált törések.
IV/1a. Flexios-rotatios dislocált törés, melyben a gerinccsatorna occlusioját csonttöréses elcsúszás okozza.
IV/1b. Flexios-rotatios dislocált törés, melyben a gerinccsatorna occlusioját discoligamentalis sérülés okozza.
IV/2a. Nyírásos dislocált törés, mely elülső vagy hátsó dislocatiot hozhat létre kisízületi töréssel.
IV/2b. Nyírásos dislocált törés, mely elülső vagy hátsó dislocatiot hozhat létre kisízületi luxatioval.
IV/3. Flexios-distractios dislocált törés.
A hátsó, középső és elülső oszlop szalagapparátusai együttesen sérülnek.


8. ábra.
Motoros beidegzés főtt támpontjai a perifériás izmokban.
Kiegészítés: nyakizomzat és rekeszizom - C 3-4
intercostalis izomzat - Th 1-12
hasizomzat - Th 7-12
iliopsoas - L 1-3
quadriceps-adductorok - L 2-4
sphincterek - S 3-4

9. ábra.
Reflexkörök beidegzése

10. ábra.
Sensoros beidegzés dermatomái.

11. ábra.
A részleges gerincvelősérülések jól körülírható syndromái.
(A nyilak és vastagabb vonalak az erőbehatás irányát és helyét, a pontozott területek a károsodott strukturákat jelzik.
Rövidítések: G-B - Goll-Burdach pálya, Spcd - spinocerebellaris dorsalis, Py - pyramis-pálya, Rsp - rubrospinalis pálya, Spcv - spinocerebellaris ventralis, Spthl - spinothalamicus lateralis, Sptha - spinothalamicus anterior.)
b) Brown-Sequard syndroma. Erőbehatás oldalról, károsodik az egyik félteke. Ennek megfelelő az azonos oldali motoros károsodás, ellenkező oldali hő-fájdalom hypaesthesia, azonos oldali gnosticus érzésqualitásbeli zavar.
c) Elülső gerincvelői syndroma (spinalis anterior syndroma). Erőbehatás előlről és a ligamentum denticulatumok felől. Károsodik a tractus spinothalamicus ventralis és a kétoldali pyramis-pálya. Ennek megfelelően kétoldali motoros kiesés a felső és alsó végtagokon egyformán, súlyos fokú hő-fájdalom érzészavar, megtartott gnosticus érzésqualitások, de kiesett sphincterfunkciók észlelhetők.
d) Centralis nyaki gerincvelő syndroma.
Erőbehatás előlről és hátulról. Compressios és gyűrődéses mechanizmussal károsodnak a gerincvelő középső strukturái, a mellső szarvi motoneuronok és a pyramis pályák centralis rostjai. Ennek megfelelően súlyos felső végtagi, enyhébb alsó végtagi motoros károsodás és részleges sphincter-működési zavar következik be.
e) Hátsó kötél syndroma.
Erőbehatás hátulról, Goll-Burdach pályák károsodnak. Következmény a gnosticus érzésqualitások súlyos zavara, melyet esetleg enyhe fokú paresis kísér.
f) Contusio cervicalis posterior.
Erőbehatás hátulról. A hátsó szarvak és gyökkilépések területe zúzódik. Következmény a nyak és felső végtagok fájdalmas paraesthesiája, égő jellegű hyperaesthesiája néhány segmentum területén.

12. ábra.
Az American Spinal Injury Association (ASIA) és az International Medical Society of Paraplegia (IMSOP) által elfogadott nemzetközi motorikus index a gerincvelő sérültek állapotának jellemzésére.

13. ábra.
Az American Spinal Injury Association (ASIA) és az International Medical Society of Paraplegia (IMSOP) által elfogadott nemzetközi dermatomális térkép a gerincvelő sérültek sensoriumának pontos jellemzésére.

14. ábra.
CT-vizsgálat.
Az osteographiás képhez viszonyítva jól érzékelhető a különböző CT-szeletek részletgazdagsága, információ mennyisége.

15. ábra.
MR-vizsgálat.
Szinte az összes szövetféleség ábrázolására alkalmas vizsgálóeljárás T1 és T2 sequenciával. Különös jelentősége a gerincsérülések szempontjából a gerincvelő állapotának direkt megjelenítési lehetősége.

16. ábra.
Discographia.
Traumás discus rupturák kimutatására is alkalmas diagnosztikai módszer. Középen súlyos discus károsodásra utaló kontrasztanyag kilépés, felette és alatta ép discus képe.

17. ábra.
Halo extensio.
A nyaki gerincsérülések esetében a leggyakrabban alkalmazott repositios módszer: a koponya 4 pontján rögzített fém-korona segítségével longitudinalis skeletalis tractioval érjük el a dislocatiok megszüntetését.

18. ábra.
Súlyos alsó nyaki gerincsérülés részleges gerincvelő laesioval (Frankel C).
18/a) mindhárom oszlop sérülése töréses luxatioval.
18/b) Spinal csatornába beszakadt discus-részlet a CT-képen. Ebben az esetben tilos az egyébként szokásos konzervativ repositios kezelés addig, míg a beszakadt discus-részletet el nem távolítottuk műtétileg. Először a ventralis feltárásból discus eltávolítást és decompressiot kell végeznünk, majd hátsó feltárásból a luxált beékelt kisízületi repositio és kampós lemezkés fixatio, végül ismét ventralis feltárásból cortico-spongiosus csontblock behelyezés és lemezes-csavaros stabilizálás az ellátás menete.
(18/c-18/d) Kombinált elülső-hátsó fixálás reponált helyzetben, decompressio után.

19. ábra.
Thoraco-lumbalis gerincsérülés konzervativ kezelési módszere.
Reclinatio. longitudinalis húzás, gipszcorset.

20. ábra.
A csontos decompressio fajtái.
a) Repositio.
b) Hátsó decompressio, laminektomia.
c) Ventrolateralis decompressio.
d) Ventralis decompressio, spondylektomia.

21. ábra.
Duralis decompressio.
21/a) Hátsó feltárásból a zúzott, oedemás cauda-rostok decompressioja a dura megnyitásával.
21/b) Duraplasticai zárás a stabilizált gerincen (AO Fixateur Interne).

22. ábra.
Jefferson törés: vektortanulmány.
A felülről lefelé és alulról felfelé ható erők eredője oldalra mutat, s ennek következtében a massa lateralis atlantisok lateral felé dislocálódnak az atlasgyűrű szétnyílásakor.

23. ábra.
Halo kezelés.
A nyaki gerincsérülések legjobb eredményű konzervativ kezelési módszere.

24. ábra.
C O-I-II súlyos instabilitás műtéti ellátása.
(24/a, 24/b) Kombinált atlanto-axialis és atlanto-occipitalis instabilitás ellátásánál alkalmazott rögzítési módszerek: lemez, csavar az occiputban, dróthurkos fixálás a C I és II ívén, cortico-spongiosus csontblock, C I-II transarticularis csavaros fixálás.

25. ábra.
Dens epistrophei (axis) törések típusai (Anderson-D'Alonzo).
(25/a, 25/b)
1. Apicalis.
2. Basalis.
3. Testre terjedő.

26. ábra.
Dens-törés ellátása csavaros osteosynthesissel.
26/a) Dens-törés hátsó dislocatioval, hátra lejtő síkkal.
26/b) Repositio
26/c) Csavarozással ellátott stabil helyzet.

27. ábra.
Dens epistrophei álízület kombinált elülső-hátsó műtéti ellátása.
27/a)Ferde lefutású, tátongó darabos törés, átépülés jele nélkül, sérülés után 6 hónappal.
(27/b-27/c) Ventralisan behelyezett dens-csavar és áthidaló cortico-spongiosus csontléc, hátulról behelyezett C I-II. transarticularis csavarok.

28. ábra.
Hangman's fracture ventralis műtéti kezelése.
28/a) Hangman's fracture radiologiai képe: kétoldali pedunculus törés dislocatioval, C II-III közti dislocatio, C II-III. közti discus laesio.
28/b-28/c) Műtéti ellátás: magas cervicalis ventralis feltárásból repositio, discus eltávolítás, cortico-spongiosus csontblock behelyezés, H-lemezes és csavaros ventrofixatio.

29. ábra.
Hangman's fracture hátsó műtéti kezelése.
29/a-29/b) A konzervativ kezeléssel reponálhatatlan C II. ívet és testet transpeduncularis csavarokkal és kampós lemezkékkel reponáltuk, majd fixáltuk. Direct transpeduncularis csavaros osteosynthesis.

30. ábra.
Atlas és dens epistrophei együttes sérülése.
30/a) Dens törés hátra billenéssel, atlas elülső és hátsó ív törése.
30/b) Transoralis rétegfelvételen a massa lateralis atlantis dislocatioja az epistropheus izfelszíne felett oldalirányba (Jefferson fracture).
30/c) CT felvételen az elülső és hátsó ív törése következtében az atlasgyűrű szétnyílt, a massa lateralis atlantis bal oldalon oldalra dislocalt (Jefferson fracture).
30/d-30/e) 12 heti Halo kezelés után reponált jó helyzetben consolidált dens és atlasgyűrű.

31. ábra
Alsó nyaki gerinc stabilizálása Caspar féle trapéz-lemezzel. (Ventrofixatio)
31/a) C V-VI. luxatios törés, traumás discus laesioval.
31/b-31/c) Ventralis feltárás, discus eltávolítás, repositio, gyöki decompressio, cortico-spongiosus csontblock behelyezés, stabilizálás titán trapéz-lemezzel és bicorticalis csavarokkal.

32. ábra.
Nyaki gerinc hátsó fixatioja Magerl féle kampós lemezkével.
32/a) Egy vagy két segmentumot rögzítő apró kampós lemezke-pár, melyet 30 fokban kifelé és felfelé behelyezett csavarok fixálnak a massa lateralisokban.
32/b) Műtéti kép a behelyezés után.

33. ábra.
Thoraco-lumbalis gerinc hátsó lemezes fixatioja Steffee szerint.
(33/a, 33/b) Transpeduncularis csavarok és rigid fixálást biztosító lemezek a-p és oldalirányból.

34. ábra.
PLIF technika (Posterior Lumbar Interbody Fusion).
(34/a, 34/b) Hátsó feltárásból elvégzett intercorporalis desis, melyet régebben cortico-spongiosus csonttal, újabban spongiosával feltöltött csavarmenetes PLIF-cage-el végzünk. Hátul Sanatmetal De Puy lemezes fixatio.

35. ábra.
TSRH hosszú rudas rendszer (Medtronic Sofamor Danek).
Főleg hátsó (ritkábban ventralis) feltárásból végzett dinamikus stabilizálás, melyben a hosszanti rudakhoz transpeduncularis csavarok és kampók csatlakoznak, biztosítva a több segmentumos fixálást.

36. ábra.
Th-L gerinc ventralis stabilizációs műtéte Z-lemezzel és cage-el egy segmentumban. (Medtronic Sofamor Danek)
36/a-36/b) L I. csigolyatörés, spinalis térszűkület, instabilitás, a zárólemezeket összekötő törés.
36/c-36/d) Elülső feltárásból végzett discus és csigolyatest resectio, autológ spongiosával feltöltött Pyramesh cage behelyezés és Z-lemezzel stabilizálás egy segmentumban.

37. ábra.
Th-L gerincsérülés ventralis ellátása Z-lemezzel és cage-el több segmentumban. (Medtronic Sofamor Danek)
37/a-37/b) 3 segmentum sérülése Th XII-LIII. között. Instabilitás, spinalis térszűkület, részleges neurologiai károsodás.
37/c-37/d) Elülső feltárásból végzett discus és csigolyatest resectio, autológ spongiosával feltöltött Pyramesh cagek behelyezése több segmentumban, stabilizálás hosszú Z-lemezzel.

38. ábra.
Th-L gerinc stabilizálása Kaneda eszközzel.

39. ábra.
Th-L gerincsérülés ellátása ventralis Z-lemezes fixálással és cortico-spongiosus csontblockkal.
39/a-39/b) L I. csigolyatörés, részleges neurologiai károsodás, instabilitás, spinalis térszűkület.
39/c-39/d) Ventralis feltárás, csigolyatest és discus resectio, decompressio, cortico-spongiosus csontblock behelyezés, repositio, Z-lemezes stabilizálás.

40. ábra.
Súlyos Th-L gerincsérülés ellátása kombinált elülső-hátsó USIS stabilizáló rendszerrel. (Zielke-Harms)

41. ábra.
Kombinált Th-L gerincstabilizálás Isola rendszerrel.

42. ábra.
Súlyos posttraumás kyphoscoliosis kombinált hátsó és elülső műtéti ellátása TSRH hosszú rudas rendszerrel és ventralis cage-gel.
(42/a, 42/b)

43. ábra.
Súlyos Th-L gerincsérülés kombinált ellátása hátsó fixálással és ventralis cortico-spongiosus csontblockos megtámasztással.
43/a-43/b) L II. csigolyatörés, discus laesio, részleges neurologiai károsodás, spinalis térszűkület, teljes instabilitás.
43/c-43/d) Először sürgős hátsó feltárás, decompressio, Steffee lemezes fixálás, majd ventralis feltárásból csigolyatest és discus resectio, elülső decompressio, cortico-spongiosus csontblockkal a ventralis oszlop megtámasztása.