Szorongásos kórképek Orvosi szógyűjtemény Tárgymutató  
  Tartalomjegyzék      

11. A szorongásos kórképek differenciáldiagnosztikája

Ebben a fejezetben a gyakorlatban fontos szorongással járó szomatikus és pszichiátriai kórképeket ismertetjük röviden és összefoglaljuk azokat a pszichoaktív szereket is, amelyeknek a használata és/vagy elvonása szorongást okozhat. A szorongást okozó szomatikus kórképek felismerése ritkábban okoz problémát, mint annak fordítottja, azaz a testi tüneteket okozó szorongásos kórképek felismerése és elkülönítése a szomatikus betegségektől. Egyes pszichoaktív szerek által okozott szindrómák, mint pl. az alkoholelvonás okozta predelírium és delírium tremens jól ismertek, mások, mint pl. a hallucinogének által okozott szorongás, kevésbé ismertek. Ehhez az összefoglaláshoz felhasználom a Pszichiátria című kötet egyes részeit (Bitter I.: Pszichiátria. 2. kiadás Springer Hungarica, Budapest, 1995).

  • Szomatikus kórképek

A szomatikus betegségek okozta szorongás a generalizált szorongás tüneteire hasonlít a leggyakrabban, ritkábban a pánikroham tüneteit utánozza. Egyéb szorongásos betegség tüneteit ritkán okozza szomatikus betegség. A szorongást okozó, gyakrabban előforduló szomatikus okokat a 13.1. táblázat foglalja össze.
Mint említettük, a szorongásos tünetekkel járó szomatikus betegségek felismerése nem szokott problémát okozni, ellentétben a szomatikus tüneteket okozó szorongásos betegségek felismerésével. Ez egyrészt az orvosképzés hagyományaival magyarázható, másrészt pedig a betegek is könnyebben fogadnak el testi, mint lelki betegséget diagnózisnak.

         11.1. táblázat. Szorongást okozó gyakori szomatikus okok


Kardiovaszkuláris kórképek
Angina pectoris
Myocardiális infarktus
Asthma cardiale
Szívritmus zavarai
Hypovolaemia
Mitrális billentyű prolapsusa (?)

Légzőszervi kórképek
Asthma bronchiale
Krónikus obstruktív bronchitis
Pleuritis exsudativa
Pneumonia
Pneumothorax
Tüdőembólia
Tüdőoedema
A légutak elzáródása

Endokrin/metabolikus kórképek
Phaeochromocytoma
Insulinoma
Hypoglycaemia
Hyperthyreosis
Exsiccosis
Hypocalcaemia

Neurológiai kórképek
Epilepszia (temporális rohamok)
Akathisia
Vertigo

Fekélybetegség
Lázas állapotok
Anaphylaxia
Súlyos fájdalom

  • Pszichiátriai kórképek

A pszichiátriai kórképek közül a következők okoznak a gyakorlatban differenciáldiagnosztikai nehézséget:
1. a szomatoform szindrómák és a neuraszténia,
2. a pszichoaktiv szerek fogyasztása és elvonása,
3. az affektív kórképek (depressziós szindrómák),
4. a személyiségzavarok.

      • Szomatoform szindrómák és neuraszténia

A szomatoform szindrómák és a neuraszténia a szorongásos betegségekkel együtt a neurózis diagnózis része volt DSM-III megjelenése előtt.
Négy fontosabb szomatoform szindróma különíthető el:
1. Szomatizációs szindróma,
2. Hipochondria,
3. Pszichoszomatikus kórképek, melyek a BNO-10-ben a "szomatoform vegetatív (autonóm) diszfunkció" nevet kapták,
4. Pszichogén fájdalomszindrómák

        • Szomatizációs szindróma

A szomatizációs szindróma többnyire serdülő- és fiatal felnőttkorban kezdődik. Több szervrendszert is érintő, kellemetlen testi tünetek és fájdalom miatti panaszok jellemzik, melyekhez szorongás és gyakran depresszió is társul. A szomatizációs szindróma leggyakrabban előforduló tüneteit a 13.2. táblázat foglalja össze. A 10 leggyakoribb tünet és panasz Perley és Guze alapján a következő:

    • idegesség
    • hát/derékfájdalom
    • gyengeség
    • ízületi fájdalom
    • szédülés
    • végtagfájdalom
    • fáradékonyság
    • hasi fájdalom
    • fejfájás

         11.2.táblázat. A szomatizációs szindróma tünetei


Az emésztőcsatorna zavaraira utaló tünetek
Levegőnyelés
Böfögés
Csuklás
Pilorospazmus
Regurgitáció
Hányinger
Hányás
Hasi fájdalom
Puffadás
Obstipáció
Diszpepszia
Flatuláció
Fogyás
Testsúlyingadozás
Intolerancia egyes ételekkel szemben

Kardiovaszkuláris és pulmonális tünetek
Légszomj
Hyperventilláció
Mellkasi fájdalom
Szédülés
Ájulás
Köhögés
Szexuális tünetek

Szexuális érdeklődés hiánya
Frigiditás, impotencia
Anorgazmia
Fájdalom közösülés alatt

Nőgyógyászati tünetek
Amenorrhoe
Túlzott menstruációs vérzés
Fájdalmas menstruáció
Szabálytalan menstruációs periódusok
Hányás a terhesség alatt

Bőrtünetek
Viszketés
Kiütések

Neurológiai tünetek
Amnézia
Anesztézia
Paresztéziák (zsibbadás, nyilalás, égő érzés)
Afónia
Nyelési zavarok (gombócérzés is)
Látási zavarok
Hallászavarok, süketség
Spasztikus mozgászavarok, pl. torticollis
Bénulás vagy izomgyengeség
Járási zavarok
Ájulás
Roham vagy görcs
Vizeletretenció vagy vizelési nehézség

Fájdalmak
Fejfájás
Hátfájás
Derékfájás
Végtagi fájdalmak
Ízületi fájdalmak
Fájdalom a nemi szervekben
Fájdalom a végbélben
Fájdalmas vizelés

A kórlefolyás a szorongásos kórképekhez hasonlóan fluktuáló és krónikus. A betegek gyakran kérnek orvosi segítséget. Panaszaik miatt számtalan kivizsgáláson vesznek részt és sajnos nem ritka, hogy feleslegesen gyógyszereket szednek, sőt műtéti beavatkozásokon esnek át. Gyakori szövődmény a gyógyszer (fájdalomcsillapítók, szedatívumok) és alkohol abúzus/dependencia és fokozott az öngyilkossági rizikó.

        • Hipochondria

A hipochondria fő ismérve, hogy a beteg testi érzéseit, szenzációt, tüneteit tévesen interpretálja, állandóan azokkal van elfoglalva. Meg van győződve arról, hogy beteg, ennek ellenkezőjéről alapos orvosi vizsgálat sem tudja meggyőzni. Újabb és újabb vizsgálatokat kér. Kezelést nem vagy csak nehezen fogad el. A kórlefolyás fluktuáló és krónikus, a teljes remisszió ritka.
Fontos a hipochondria differenciáldiagnózisa. Generalizált szorongásos szindróma, pánikbetegség, kényszerbetegség és depresszió tünete is lehet a hipochondria, azonban ilyenkor más a terápiás teendő és a prognózis rendszerint sokkal kedvezőbb.

        • Pszichoszomatikus kórképek (BNO-10: szomatoform vegetatív [autonóm] diszfunkció)

A pontos prevalencia nem ismert. Fejlett egészségüggyel rendelkező országokban pszichoszomatikus ambulanciák és pszichoszomatikus klinikák látják el ezeket a betegeket, akik sem a klasszikus belgyógyászati, sem a klasszikus pszichiátriai ellátási rendszerben nem jutnak adekvát segítséghez.
A betegséget vegetatív tünetek (pl. tachycardia, izzadás, tremor) és szubjektív panaszok (pl. fájdalmak, égő érzések, nehézség, feszülés érzése) alkotják. A szubjektív panaszok egy meghatározott szervvel vagy szervrendszerrel kapcsolatosak, mint pl. a légző-, emésztő-, szív- és érrendszer vagy az urogenitális traktus, azonban szervi megbetegedés nem áll fenn.

        • Pszichogén (szomatoform) fájdalomszindrómák

A fájdalomszindrómákat a BNO-10 a gyakorlat számára szinte használhatatlanul bonyolultan osztályozza. A különböző alkategóriákba sorolt pszichogén fájdalmaknak az a lényege, hogy a beteg olyan visszatérő vagy állandó fájdalom, ill. fájdalmak miatt panaszkodik, aggódik, melyeket nem lehet élettani okokkal magyarázni.
Gyakori szövődmény a fájdalomcsillapítók és szedatív szerek abúzusa/dependenciája.

        • A szomatoform szindrómák terápiája

Nehezen kezelhető kórképek. A betegek panaszaik pszichogén eredetét mereven elutasítják. Az irodalmi adatok alapján a legcélszerűbb, ha az orvos időnként elvégzi a fizikális vizsgálatot, de az eszközös vizsgálatok és a gyógyszerrendelést illetően a lehető legtartózkodóbb álláspontot képviseli. Ugyanakkor egyes esetekben antidepresszív szerek hatékonyak lehetnek (pl. larvált depressziót ugyanebben a fejezetben). A fluktuáló kórlefolyásnak köszönhetően a tünetek gyakran spontán is javulnak. Szuggesztív pszichoterápiák, viselkedésterápia és pszichodinamikusan orientált pszichoterápiák egyes esetekben segíthetnek. Szövődmények esetén (depresszió, alkoholizmus) azok kezelése alapvetően meghatározza a prognózist.

        • Neuraszténia

A BNO-10-ben szerepel a neuraszténia, azonban sem a DSM-III-ban, sem a DSM-IV-ben nem. A neuraszténia a neurózisok klasszikus leírásaiban szereplő forma, melynek fő jellemzője a fáradékonyság. A fáradékonyság mindenféle szellemi és fizikai tevékenységben gátolja a beteget, így a munkában, szórakozásban, mások számára egyszerű ügyek intézésében is. A fáradékonyság ingerlékenységgel, koncentrációs nehézségekkel és szomatikus tünetekkel (fájdalmak, szédülés, gyengeség, emésztési panaszok stb.) társul. Túlságosan érzékenyek a külső ingerekre, azok is fokozzák a fáradtságot. Gyakoriak az alvászavarok, szinte állandó panasz, hogy fáradtan ébrednek. Gyakran szerepel a tünetek között anhedónia, depresszió és szorongás.
A lefolyás fluktuáló, krónikus. Életviteli tanácsok, helyes napirend (sportolás, helyes étkezés stb.) sokat segíthetnek. Pszichostimulánsok legfeljebb csak átmenetileg segítenek.
Szomatikus betegségekhez (pl. influenza, pneumonia) kapcsolódóan vagy rendkívüli fizikai terhelés után is jelentkezhetnek átmenetileg a neuraszténia tünetei, ilyenkor pszeudoneuraszténiás szindrómának hívjuk. Gyakran észlelhető pszeudoneuraszténiás szindróma a központi idegrendszert érintő betegségek kapcsán, pl. infekció vagy fejsérülés után, Alzheimer-kór vagy más típusú demencia kezdetekor.
A fáradékonyság és az ingerlékenység az alvási apnoe tünete is lehet. E kórkép pont prevalenciája kb. 4 %. Elsősorban férfiak betegsége. A jellegzetes klinikai tünetek segítenek a diagnózis felállításában: kóros nappali aluszékonyság, (mely néha igen súlyos: a beteg váratlan helyzetekben, akár autóvezetés közben is elalszik), éjszaka nyugtalan alvás, hangos horkolás, mely reggelre szájszárazságot okoz (ld. pl. Antal összefoglaló cikkét, Medicus Universalis, 27:277-282, 1994).

      • Pszichoaktív szerek

A pszichoaktív szerek, mint az alkohol, a legálisan forgalmazott gyógyszerek és az illegális drogok igen gyakran okoznak szorongást. A pszichoaktív szerek egyrészt saját maguk rendelkezhetnek szorongást okozó hatással, mely gyakran dózisfüggő. Ilyen pl. az ephedrin vagy a koffein. A szorongásos betegek állapotát érthetően rontják a szorongás fokozódását okozó szerek. Érzékeny egyénekben már igen kis mennyiség is provokálhat szorongást. Jól ismert például, hogy pánikbetegeknél kis adag kávé elfogyasztása is szorongást, pánikrohamot okozhat. A pszichoaktív szerektől való dependencia prevalenciája igen magas, elvonásuk egyik leggyakoribb tünete a szorongás. Az orvosi gyakorlatban általában alulbecsültek az alkohol, a koffein és a nikotin pszichoaktív hatásai, dependencia potenciáljuk és elvonási tüneteik. A szorongást gyakran okozó szereket a 13.3. táblázat tartalmazza.

           11.3. táblázat. Szorongást gyakran okozó szerek


Antidepresszív szerek
Dopamin, laevodopa
Ephedrin, pseudoephedrin
Epinephrin
Hallucinogének
Koffein
Kokain
Nátrium glutamát (monosodium glutamate, MSG)
Neuroleptikumok (akathisia)
Nikotin
Pszichostimulánsok (amfetamin; fogyasztószerek; "speed")
Szalicilátok
Szteroidok
Theophyllin
Thyreoidea készítmények

Az alkohol fogyasztása ritkán, csak patológiás részegség esetén okoz szorongást. Az alkohol elvonásának azonban korai tünete a szorongás. A predelirium (nem komplikált alkoholelvonási szindróma) fontosabb tünetei: szorongás, tachycardia, izzadás, tremor, inszomnia.
A koffein fogyasztása is és elvonása is okoz szorongást. Már két erős dupla kávé gyors egymás utáni elfogyasztása okozhat koffeinintoxikációt, melynek tünetei: szorongás, tachycardia, tremor, motoros nyugtalanság, inszomnia. A koffeinelvonási szindróma mindennapos jelenség, s mivel gyakori a koffeindependencia, s az könnyen előfordul, hogy egy rendszeres kávéivó épp nem jut kávéhoz. A koffeinelvonási szindróma tüneteiben a szorongáson kívül gyakori a fejfájás, fáradtság, szédülés, hányinger, súlyosabb esetekben depresszió is kialakulhat.
A nikotin enyhe pszichostimuláns, szorongást a nikotin intoxikáció nem nagyon okoz, azt inkább a szomatikus tünetek jellemzik: hányinger, hányás, fejfájás. A nikotinelvonás a koffeinelvonáshoz hasonlóan gyakran fel sem ismert jelenség, melyet szorongás, ingerlékenység, dysphoria, étvágyfokozódás, súlyosabb esetekben depresszió is jellemez.
A fűszerkeverékek egyik fontos eleme a nátrium glutamát (angol rövidítése MSG = monosodium glutamate), mely érzékeny egyénekben jellegzetes szorongásos tüneteket, akár pánikrohamot is provokálhat. Gyakran fordul elő nálunk is a nátrium glutamát konzervekben, levesporokban, fűszerkeverékekben. Az amerikai irodalomban ki szokták emelni a nátrium glutamát előfordulását a kínai ételekben.
A gyógyszerek közül neuroleptikumok akathisiát okozhatnak, amely gyakran heves szorongással jár. A beteg nem tud egyhelyben állni, ülni, feküdni, állandóan izeg-mozog, járkál, nyugtalanságról, feszültségről, igen kellemetlen közérzetről számol be. Az antidepresszív szerek a kezelés kezdetekor fokozhatják a szorongást, pánikbetegeknél a pánikrohamok számát és/vagy súlyosságát is. Ez különösen szembetűnő lehet SSRI típusú szerekkel történő kezeléskor, mivel ezeknek nincsen szedatív mellékhatása. Ezért nemzetközileg elterjedt gyakorlattá vált, hogy az SSRI szerekkel folytatott kezelést nagypotenciálú benzodiazepin származékkal vezetik be vagy egészítik ki. A szimpatomimetikumokról (pl. orrcseppek, fogyasztó szerek) gyakran nem tudják a páciensek, hogy szorongást is okozhatnak. A szorongást is okozó más szerekről általában jól tájékozottak a betegek (pl. thyreoidea készítmények).
A gyógyszerek elvonásakor a barbiturát származékok, a chlormethizol (Hemineurin), a meprobamat (Andaxin) és a gluthetimid (Noxyron) esetében alkohol-barbiturát típusú elvonási szindróma észlelhető. Típusos delírium esetében könnyű a diagnózis, azonban a generalizált szorongás tüneteitől nehezen különíthetők el az átmeneti, enyhe elvonási tünetek, melyek közül szorongás, ingerlékenység, koncentrálási nehézség, izzadás, enyhe tremor és inszomnia a gyakoribbak. A benzodiazepin származékokkal folytatott kezelés hirtelen megszakítása, vagy a szer abúzusa következtében is felléphetnek elvonási tünetek. Terápiás alkalmazás esetén a benzodiazepin dependencia az előzőekben felsorolt szerekhez viszonyítva sokkal ritkábban jelentkezik. Rizikófaktor a hosszú ideig nagy benzodiazepin adagokkal folytatott kezelés. Hamarabb megjelennek az elvonási tünetek a rövid eliminációs felezési idejű benzodiazepin származékok elhagyása után. Nagyobb az abúzus potenciálja azoknak a benzodiazepin származékoknak, melyek gyorsan felszívódnak és bejutnak az agyba; ez független az elimináció időtartamától. Pl. a diazepam gyorsan felszívódik és bejut az agyba, azonban lassan ürül ki.
A benzodiazepin elvonási szindróma tünetei a következők:

  • szorongás, feszültség, nyugtalanság
  • ingerlékenység
  • inszomnia
  • fokozott érzékenység a külső ingerek iránt (zaj, fény)
  • palpitáció, tachycardia
  • izzadás
  • az izomzat tónusának fokozódása
  • tremor
  • fejfájás
  • diszfória
  • disztimia
  • ritkán: epilepsziás roham

Az illegális drogok közül a pszichostimulánsok és a hallucinogének okoznak gyakran szorongást. A pszichostimulánsok használata ("speed") az utóbbi időben megnőtt Magyarországon. A sajtóban ismételten olvashattunk arról, hogy a diszkókban kedvelt szerek, órákig a fáradás jelei nélkül táncolnak élvezői. A jellegzetes tünetek: eufória, kritikátlan viselkedés; a fáradtság-, az éhség-, a szomjúságérzés és az álmosság megszűnik. Használatuktól súlyos kimerülés, dehidratálódás és halálesetek is előfordulnak. Gyorsan alakul ki tolerancia a pszichostimulánsok pszichés hatásai iránt, azonban ez nem vonatkozik a kardiovaszkuláris hatásokra, s ez a nagyobb adagok veszélyességét jelentősen növeli. A nagyobb adagokkal értelemszerűen könnyebben fordul elő túladagolás, ami súlyos kardiovaszkuláris tüneteket (tachycardia, vérnyomás-emelkedés, súlyos esetben ritmuszavar, szívinfarktus, szívelégtelenség) és szorongást, delíriumot okozhat.
Szinte mindegyik illegális drog elvonása szorongással jár. A súlyos elvonási tüneteket könnyű felismerni, azonban az enyhe átmeneti szorongás, ingerlékenység, és diszfória mögött igen nehéz lehet az elvonási szindróma felismerése.

      • Affektív kórképek
        • Disztimia

A régebbi diagnosztikai rendszerekben "depresszív neurózis" vagy "neurótikus depresszió", esetleg "depresszív személyiségzavar" néven szerepelt ez a kórkép. A BNO-10 a DSM-eket követve különítette el a disztimiát, de sajnos a BNO-10 disztimia leírása szegényes, meg sem közelíti a DSM-IV-ét. Ez nehézséget okoz e meglehetősen gyakori kórkép felismerésében.
A disztimia pont prevalenciája 3 %, az élettartam prevalenciája pedig 6 % körüli. A disztimia lappangva kezdődik, gyakran már gyermek- vagy serdülőkorban. A korai kezdetű disztimia gyakran társul major depresszióval, ilyenkor beszélünk dupla depresszióról. A disztimia ilyenkor krónikusan jelen van, s arra mintegy "rárakódik" egy-egy major depressziós epizód, s annak megszűnte után sem tünet- és panaszmentes a beteg, hanem "folytatódik" a disztimiája.
A disztimia központi tünete a krónikus depressziós hangulat, mely azonban nem olyan súlyos és nincs jelen olyan állandósággal a beteg életében, mint a major depresszió esetén. A nap nagy részét kitölti és több depressziós nap van a beteg életében, mint depresszió nélküli. Az egymást követő depresszió nélküli napok nem érik el a két hónapot (ha igen, akkor inkább fázikus/epizódikus lefolyású major depressziót véleményezünk). A depressziós hangulatot néha a külső megfigyelő nem is látja, csak a beteg számol be arról, hogy depressziósnak (nyomottnak, erőtlennek, kedvetlennek) érzi magát. A depressziós hangulathoz további tünetek társulnak, a DSM-IV szerint legalább kettő az alábbi hat közül:

1. étvágytalanság vagy fokozott étvágy
2. inszomnia vagy hiperszomnia
3. anergia vagy fáradtság
4. alacsony önértékelés
5. koncentrációs vagy döntési nehézségek
6. reménytelenség érzése

Nem véleményezhető disztimia, ha ciklotimia a diagnózis, ha mániás fázisa volt már a betegnek az életében, s akkor sem, ha szkizofrénia vagy más pszichotikus betegség okozza a felsorolt tüneteket.
A krónikus, fluktuáló kórlefolyás, a fáradékonyság és a kognitív tünetek (alacsony önértékelés) alapján a generalizált szorongástól és a kevert szorongásos-depressziós szindrómától való elkülönítés okoz nehézséget. Az elkülönítés azért fontos, mert terápiás konzekvenciája van. Gyakori szövődmény az alkoholizmus és az öngyilkosság.
Terápia. A gyógyszeres kezelés elvei azonosak a major depresszió kezelésével. A hazai Antidepresszívumok Konszenzus Konferencia ajánlása az, hogy elsőnek RIMA vagy SSRI típusú szert válasszunk.

        • Major depressziós szindróma

A DSM rendszerekből a hazai szakirodalom is átvette a "major" jelzőt, ezzel különböztetve meg a disztimiát a súlyos depressziótól. A major depresszió súlyos tünetei (depressziós hangulat, anhedónia, az aktivitás csökkenése, alvászavarok, gondolkodászavarok) alapján könnyebben felismerhető, mint a disztimia. Különösen, ha nem az első, hanem ismételten jelentkező epizóddal találkozunk. Saját felmérésünk alapján a pszichiátriai továbbképzéseken részt vevő családorvosok kiválóan el tudják különíteni a major depressziós szindrómát a szorongásos betegségektől. A major depressziós szindróma részletes ismertetése meghaladja e kötet kereteit (ld. Ajánlott irodalom, Arató, 1994).

        • Ismétlődő (rekurrens) rövid depressziós epizódok

Ez a kórkép a DSM-IV mellékletében kutatási diagnosztikai kritériumokkal szerepel, azonban "teljes jogú" kategória a BNO-10-ben.
A rekurrens rövid depressziós epizódok tünetileg megfelelnek a major depressziós szindrómának, azonban annál rövidebb ideig, csak néhány napig, a legtöbbször 2-4 napig tartanak. Az epizódok pontos számáról kevés adat áll rendelkezésre, általában évente többször jelentkeznek, a DSM-IV által javasolt kritérium szerint legalább havonta egyszer. Két epizód között a betegek nem depressziósak (azaz nem disztimiáról van szó). A súlyos depresszió felléptekor a betegek gyakran foglalkoznak az öngyilkosság gondolatával. Sajnos e kórkép ritkán kerül diagnosztizálásra és rendszerint csak akkor, ha már öngyilkossági kísérlete volt a betegnek. Az e betegségben szenvedők a látszólag "minden ok nélkül" öngyilkossági kísérletet elkövetők között találhatók. A depressziós epizód rövid ideje miatt mire az öngyilkossági kísérlet utáni pszichiátriai vizsgálatra sor kerül, a depresszió szempontjából már tünetmentes lehet a beteg, ami tovább nehezíti a felismerést.
Amennyiben a depressziós szindróma csak a menstruációs ciklussal összefüggésben jelentkezik, akkor ez a kórkép nem véleményezhető (l. premenstruális diszfóriás szindróma).

Terápia. A legfontosabb az öngyilkosság megelőzése, melynek alapeleme, hogy a páciensnek elmagyarázzuk betegsége természetét és rendszeresen visszarendeljük kontrollokra. A már öngyilkossági kísérletet elkövetett betegek szívesen keresik fel orvosukat még akkor is, ha depressziós epizódjaik ritkák. A váratlanul megjelenő súlyos depressziós tünetek és öngyilkossági gondolatok idején benzodiazepin származékok bőséges adagolása és a kórházi felvétel mérlegelése javasolható. Az eddigi vizsgálatok eredménye alapján sajnos a rekurrens rövid depressziós epizódok a major depressziós epizódoktól eltérően nem előzhetők meg antidepresszív gyógyszeres kezeléssel.

        • Premenstruális diszfóriás szindróma

A menstruációt a nők túlnyomó részénél testi és lelki jelzések előzik meg. Van, aki jobban érzi magát ilyenkor, mint máskor, azonban van, akinél kifejezett szorongás és depresszió jelenik meg, azok jellegzetes tüneteivel, mint például az érdeklődés csökkenése, koncentrációs zavarok, fáradékonyság, levertség, alvászavarok. A menstruáció első napjaiban a tünetek enyhülni kezdenek, s a menstruációt követő hétre teljesen megszűnnek.
A premenstruális diszfóriás szindrómáról nem állnak rendelkezésre pontos epidemiológiai adatok. A diagnózist számos támadás érte/éri feminista mozgalmak részéről, ami a kutatók egy részét elriasztja. Kétségtelenül kényes kérdés, hogy lehet-e a nők egy jelentős részét pszichiátriai betegségkóddal diagnosztizálni a menstruációs ciklushoz kapcsolódó érzelmi, hangulati változások miatt. Azonban az is tény, hogy számos nő nemcsak keresőképtelenné, hanem szinte a szó szoros értelmében életképtelenné válik néhány napra havonta, egyesek közülük ilyenkor öngyilkossági gondolatokkal küzdenek - tehát náluk adottak a betegség kritériumai: a szenvedés és az alkalmazkodás/teljesítmény csökkenése.
A betegségnek ismertek szövődményei is. Mint minden szorongással és depresszióval járó kórképben, gyakori az öngyógyítás alkohollal és nem rendeltetésszerűen használ gyógyszerekkel.

Terápia. Felvilágosítás és a családtagok támogatásának megnyerése elegendő lehet enyhébb esetekben. Sokat segíthet, ha a diszfóriás periódusban kisebb az otthoni és a munkahelyi terhelés. Ahol sok nő dolgozik, és a munka állandó, magas szintű teljesítményt igényel, valamint a munkaidő változó (pl. kórházakban, légiforgalomban), ott érdemes egy orvos bevonásával a nők beosztásánál ezt a szempontot is figyelembe venni (természetesen csak akkor, ha ezt a munkavállaló nők igénylik!).
Kevés kontrollált kezelési adat áll rendelkezésre. Somogyi és Vizi ismételten közöltek erről a kórképről az elmúlt években (ismeretterjesztő fejezetüket l. Arató-Túry, 1995; Somogyi összefoglaló cikkét: Háziorvos, 1:111-112, 1996). Közleményeik alapján a gyógyszeres kezelést illetően a nagy potenciálú benzodiazepinekkel, elsősorban az alprazolammal érdemes próbálkozni. Amennyiben tartós gyógyszeres kezelés jön szóba, akkor egy SSRI szer javasolt, illetve ha más indikáció miatt SSRI kezelésben részesül a páciens, akkor azt javasolják, hogy annak adagját célszerű megemelni a premenstruális időszakban.

        • A larvált depresszió

A larvált depresszió (angolul: masked depression) koncepcióját világszerte ismertté tette az 1973-ban St. Moritz-ban tartott híres nemzetközi szimpózium, melynek anyaga a svájci Kielholz szerkesztésében meg is jelent. A larvált depresszió diagnózis jelentősége sokat csökkent, sem a DSM-IV-ben, sem a BNO-10-ben nem szerepel. A szintén svájci Angst a larvált (maszkírozott) depressziót ugyanolyan depressziónak tartotta, mint a más tünetekkel jelentkezőt. Angst azt hangsúlyozta, hogy a depresszió tünetei kultúrafüggőek és hogy a betegségek, így a depresszió tünetei koronként változnak. Mások azzal érveltek, hogy ha a "maszkírozott" depresszió "maszkja" depressziót jelent, akkor ez a betegség is manifeszt és nem "maszkírozott". E kórkép ismertetésének fő oka az, hogy több pszichiáter generáció képzésében alapvető fogalomnak számított a larvált depresszió, sokan ma is használják ezt a diagnózist. További ok az, hogy a larvált depresszió definíciója alapján megfelel a szomatizációs szindrómának, s ebben az esetben ezeket a kórképeket, vagy egy részüket legalább, antidepresszív szerekkel kellene kezelni. Ez a nézet a szakirodalomban ma is jelen van. A Kielholz és Pöldinger munkacsoportja által képviselt nézet szerint a larvált depresszió a depresszió tüneti formáját jelenti, mely bármilyen eredetű lehet. Az akkoriban használt terminológia szerint egyaránt lehet endogén, pszichogén vagy szomatogén depresszió. A larvált depresszióban csak szomatikus tünetek jelennek meg, melyek vegetatív idegrendszeri zavarok vagy egy szerv "funkcionális" zavarai a depresszió affektív tünetei nélkül. A grázi Pszichiátriai és Neurológiai Klinikán megfigyelt több, mint 2000 larvált depressziós beteg adatait összegezte Walcher, s annak az alapján a fontosabb tüneteket a következőkben foglalta össze:

  • krónikus fejfájás
  • neuralgia az arcban, a gerinc különböző szakaszain
  • nyomás, szorítás érzése a torokban, mellkasban (nehézlégzés)
  • szájszárazság
  • hasi fájdalom
  • gasztrointesztinális tünetek
  • tenezmus
  • alvászavarok
  • izzadás
  • fáradtság

A leírás teljesen megfelel a BNO-10 szomatoform szindrómáiban összefoglalt tüneteknek. Számos régebbi tanulmány számolt be arról, hogy larvált depresszióban igen jó eredménnyel alkalmazták az antidepresszív szereket (tri- és tetraciklikus szerek és irreverzibilis, nem szelektív MAO-bénítók voltak akkor forgalomban). Bár a larvált depresszió és a szomatoform szindrómák közötti kapcsolat további vizsgálatra szorul, a rendelkezésre álló hatalmas esetszámot felölelő irodalmi adatok alapján érdemes megpróbálkozni a különböző szomatoform szindrómák (szomatizációs szindróma, hipochondria, egyes pszichoszomatikus kórképek és pszichogén fájdalomszindrómák) antidepresszív farmakoterápiával.

      • Személyiségzavarok

A személyiségzavarok a DSM-III közlése óta háttérbe szorultak: az ún. multiaxiális diagnosztika bevezetésével a II. tengelyre kerülnek a személyiségzavarok, az összes "fő" klinikai diagnózis pedig az I. tengelyre. A III. tengelyre a szomatikus betegségek, a IV. tengelyre a pszichoszociális és környezeti problémák, az V. tengelyre pedig a beteg általános teljesítménye kerül. További probléma, hogy míg korábban neurotikus és pszichopátiás személyiségzavarok szerepeltek a diagnosztikai rendszerekben, most ez a felosztás megszűnt, ami tovább nehezíti e fontos terület kutatását, melyek gyakoriságát a lakosság között 10-20 %-ra becsülik.
A szorongásos kórképek differenciál diagnosztikája szempontjából csak azok a személyiségzavarok fontosak, melyeket szorongás is jellemez. A BNO-10 szerint a következők tartoznak ide: 1. Anankasztikus személyiségzavar, 2. Szorongó (elkerülő) személyiségzavar és 3. Dependens személyiségzavar. A DSM-IV három (A, B és C) csoportba sorolja a személyiségzavarokat, ezek közül a C csoportba tartoznak a "szorongásos" személyiségzavarok, melyek lényegében azonosak a BNO-10-ből kiválogatott három személyiségzavarral: 1. Elkerülő személyiségzavar, 2. Dependens személyiségzavar, 3. Kényszeres személyiségzavar.
A személyiségzavarok közös jellemzője, hogy tartós, az életvitelt jellemző abnormális magatartásformákkal járnak. A személyiségzavarok gyakran a gyermek- vagy serdülőkorban kezdődnek. Nehezítik a stabil emberi kapcsolatok kialakítását és negatívan befolyásolhatják a munkahelyi teljesítményt és előremenetelt. A személyiségzavar a betegnek és a környezetének is nehézségeket okoz. Az orvosok a kellemetlen, nehéz betegek közé sorolják őket.
Az anankasztikus személyiségzavar tünetei hasonlítanak a kényszerbetegséghez, de nem érik el az ott észlelt súlyossági fokot. Az anankasztikus személyiségű emberek pedánsak, rigidek, makacsok, perfekcionisták, gyakran kínlódnak visszatérő kellemetlen gondolatok vagy késztetések miatt.
A szorongó (elkerülő) személyiségzavar sok hasonlóságot mutat a generalizált szorongással. Az ebben a személyiségzavarban szenvedőket az jellemzi, hogy állandóan feszültek, nyugtalanok, alacsony az önértékelésük (ugyanakkor mástól nehezen viselik el a kritikát, visszautasítást), hajlamosak apró sérelmeken is hosszasan rágódni, a társaságot kerülik, ill. csak oda mennek, ahol biztosan elfogadják, szeretik őket.
A dependens személyiségzavar fő jellemzői: saját magát alárendeli másoknak, fontos döntéseket más hoz meg helyette, nem szeret egyedül lenni, fél, hogy nem tud gondoskodni magáról. Amennyiben egy kapcsolata megszakad, sürgősen újat keres, annyira nem viseli el az egyedüllétet. E személyiségzavar részét képezi az aszténia is, ami azt jelenti, hogy az egyénnek nincs elég energiája, nehezére esik bármit is kezdeményezni vagy egyedül véghez vinni. Az aszténia kifejezés, mely a klasszikus pszichopatológia fontos fogalma volt, nem szerepel a DSM diagnosztikai rendszerben, s gyakorlatilag megszűnt a használata az angol nyelvű szakirodalomban, beleértve a tankönyveket is.

Terápia. A személyiségzavarok kezelése a legnehezebb terápiás feladatok közé tartozik. Legyünk megértőek a beteggel, s ügyeljünk arra, ha valami más betegsége vagy akár személyiségzavarával összefüggő aktuális panasza miatt segítséget kér, nehogy személyiségzavara miatt elutasítsuk vagy inadekvátan lássuk el. (Pl. egy kritikus élethelyzetben dekompenzálódó szorongó személyiségzavarban szenvedő beteg alvászavar miatt jelentkezhet.)
A személyiségzavarokat nem ismerők elkövethetnek olyan hibákat, melyekről a pszichoterapeuták gyakran hallanak képzésük során, s arra is felkészülnek, hogyan lehet azokat elkerülni. Ilyen pl. a beteggel való túl szoros, személyes kapcsolat kialakítása. Amennyiben a személyiségzavar kezelést igényel, forduljunk abban járatos pszichiáterhez, pszichoterapeutához.

előző fejezet következő fejezet

Az oldalon olvasható információk nem helyettesítik a szakember véleményét, tanácsát. Ezért az olvasottak alapján ne kísérletezzen az öngyógyítással! Ha egészségi állapotában kedvezőtlen változást észlel, forduljon orvoshoz! vitalitas.hu Nyilatkozat