Vissza a tartalomjegyzékhez
 
FOLYÓIRATREFERÁTUMOK
 
Enzymopathiák

A porphyria diagnózisa és kezelése
Thadani, H., Deacon, A., Peters, T. (Department of Chemical Pathology and Endocrinology, Guy’s and St. Thomas’s Trust, St. Thomas’s Campus, Department of Clinical Cemistry, Department of  Clinical Biochemistry, King’s College Hospital, London, Britain): BMJ, 2000, 320, 1647.

A porphyria viszonylag ritka betegség, ennek ellenére tisztázatlan eredetû pszichiátriai, sebészeti és egyéb orvosi kórképeket okozhat. Mivel az akut történések komoly megbetegedést és halált is elõidézhetnek, fontos a gyors és valós felismerés. Különösen igaz ez a neuropszichiátriai porphyriákban, mivel az idõben adott haemarginát javulást idézhet elõ az akut esetben. Az elõbbiekhez kapcsolódva a porphyriák bõrkárosodásokat és fényérzékenységet is okozhatnak.

A porphyriák a haem bioszintézis betegségei, jellemzõ klinikai és biokémiai elváltozásokkal. Minden porphyria típus jellemezhetõ a haem elõalakok felhalmozódásával, kiválasztásával és a megfelelõ enzimaktivitások csökkenésével. A porphyriának hét fõ típusa különböztethetõ meg. Az akut intermittáló porphyria és az ólom által okozott forma, fõleg neuropszichiátriai, a congenitalis   erythropoieticus   porphyria, a porphyria cutanea tarda, az erythropoieticus protoporphyria jellemzõen bõr, míg az örökletes copropoprhyria és a porphyria variegata kevert tüneteket okoz.

A szerzõk összefoglalójuk megírásához a Medline-t (1966–1998) és saját tapasztalataikat használták fel. A porphyria három módon jelentkezhet: bõrelváltozások, akut történések vagy mindkettõ.

Akut roham: Az akut intermittáló porphyria a leggyakoribb akut porphyria. A tünet legtöbbször súlyos hasi fájdalom, amit neurológiai és pszichiátriai elváltozások egészíthetnek ki. Gyakori a karok izomgyengesége, ami végtagparesisbe, respiratoricus paralysisbe, vagy a légzés leállásába mehet át. Egyéb tünetek: székrekedés, hányinger, hányás, felkelés utáni hipo- és hipertenzió. A hyponatraemiát a dehidráció, vesekárosodás vagy az antidiureticus hormon megváltozott termelõdése okozza. A patogenezis kevéssé ismert, szabadgyökök, az aminolaevulinsav direk neurotoxicitása és az idegszövet haemhiánya jöhet szóba. Az akut roham kialakulását gyakran külsõ tényezõk (gyógyszerek, alkohol, éhezés, stressz, fertõzés, szexuális hormonkezelés, dohányzás) segítik elõ. Nõkben gyakori a menstruáció elõtti és a terhesség alatti relapszus. Az akut roham pubertás elõtt ritka, jellemzõ a 30-as életévekben és nõkben 4–5-ször gyakoribb. A génhordozóknak csak 10–15%-ában jelennek meg a tünetek.

Laboratóriumi diagnózis: Akut történés során emelkedik a vizelet aminolaevulinsav és porphobilinogén tartalma. Friss, fénytõl védett vizeletminta szükséges a két analit mennyiségi meghatározásához (a minõségi tesztek nem megfelelõek!). A rohamok között a két molekula koncentrációja gyakran normális. A vérplazma fluoreszcenciája rendszerint nõ porphyria variegatában. Az akut intermittáló porphyria, a porphyria variegata és a herediter coproporhyria a széklet porphyrinek analízisével különíthetõ el. Akut intermittáló porphyriában csökken a vörösvérsejtek hydroxymethylbilan-synthas aktivitása.

Az akut roham kezelése: Az akut történések kb. 1%-a halálos kimenetelû. A fájdalom pethidinnel, morphinnal, diamorphinnal kezelhetõ. A chlorpromazin elõsegíti a relaxációt és az alvást. A tachycardia és a hipertenzió megfelelõ szere a propranolol. Görcsök is elõfordulhatnak, amit a hyponatraemia idézhet elõ. Ezért fontos a plazma osmolalitás és elektrolit szintek ellenõrzése. Ritkán epilepszia lehet a vezetõ tünet. A legtöbb anticonvulsans porphyrogén, megfelelõ a bromidok (elavult), gabapentin és vigabatrin használata. Az orális és intravénás cukor és haemarginat csökkenti az aminolaevulinsav termelõdését. Az utóbbi szert minél elõbb be kell adni, mivel a már kialakult neuropathiát nem tudja megszüntetni (adagja: 3 mg/kg/nap 4 napig, 15 perces lassú, intravénás infúzióban). Mivel nagyon irritáló anyag, alkalmazásához centrális vénás kanül szükséges.

Megelõzés: A betegnek kerülni kell a kiváltó tényezõket (alkohol, dohányzás, porphyrogén ágensek, éhezés). Szükséges lenne egy információs könyvecske és egy figyelemfelkeltõ karkötõ használata. A terhesség csak több mint kétéves remisszió után javasolható, mivel az aminolaevulinsav átjut a placentán és agykárosodást okozhat a foetusban. Terhesség alatti roham esetén, ugyanúgy kell eljárni, mint máskor.

Bõrporphyriák: Jellemzõ a bõrben felhalmozódott porphyrinek hatására kialakuló fényérzékenység. Az erythropoieticus protoporphyria gyermekkorban alakul ki, napfény hatására bõr- égéssel, viszketéssel, erythemával, de nem képzõdnek bullák és minimális hegesedés marad vissza. A protoporphyrin a májban is felhalmozódik, cholelithiasist és májkárosodást okozva. Porhyria cutanea tardában, porphyria variegatában, herediter coproporhyriában, congenitalis erythropoieticus porhyriában hasonlóak a bõrtünetek, de kiegészülnek törékeny bõrrel, subepidermális bullákkal, pigmentációval és fokozott szõrösödéssel.

A porhyriák között leggyakoribb a porhyria cutanea tarda, legtöbb esetben májsejt-károsodással is jár. Két formája van: 1. Sporadicus porhyria cutanea tarda: 80–90%-ban fordul elõ. Az etiológiai faktorok: alkohol, ösztrogének, vas, kemikáliák (hexachlorobenzen), hepatitis-C. Genetikus haemachromatosisban négyszer gyakoribb. 2. Familiáris porhyria cutanea tarda: Gyakorisága 10–20%. Autoszomális hepatoerythropieticus porhyria is létezik, de a környezeti faktorok is fontosak. A májbiopszia zsíros beszûrõdést, gyulladást és  az  esetek  harmadában cirrhózist mutat. Növeli a hepatocelluláris carcinoma rizikóját. Kezelését az alkoholmegvonás, vénasectio, ultraibolya-fényszûrõk és chloroquin (komplexet képez az uroporhyrinnel, így elõsegíti ürülését a májból és lehet, hogy ezen molekula termelését is gátolja) képezik.

Laboratóriumi diagnózis: Az erythropoieticus protoporhyria a vörösvérsejt szabad protoporphyrin meghatározással diagnosztizálható, míg a többi a vizelet és a széklet porhyrinek mennyiségi analízisével.

Kezelés: Óvakodni kell a napfénytõl, a bõrsérülésektõl, az alkohol és ösztrogének bevitelétõl. Kiegészítõ kezelést jelent a vénasectio és a chloroquin. Erythropoieticus protoporhyriában segíthet a karotén adás, feltételezve a szabadgyökök megkötését.

Szûrés: A beteg összes rokonát meg kellene vizsgálni. Ez nehéz, mivel például akut intermittáló porhyriában több mint 100 mutáció fordul elõ és legtöbbjük családspecifikus.

[Ref.: Az egyes betegségeket okozó enzimdefektusok, a haemsynthesis biokémiája és a pontos labordiagnózis 2 nagyszerû táblázatban található meg a közleményben.]

Kovács Ferenc dr.

Vissza az elejére