Vissza a tartalomjegyzékhez

 
Dr. Hegedûs Zsolt, Kovács Zsuzsanna: Csípõízületi endoprotézisek utáni rehabilitáció

MÁV Kórház és Központi Rendelõintézet, Budapest


ÖSSZEFOGLALÁS

A szerzõk ismertetik a csípõízületi endoprotézisek fajtáit, ill. a mûtét utáni rehabilitációs kezelést. Tárgyalják az endoprotézisek indikációs lehetõségeit, ill. a rehabilitációt meghatározó szempontokat és befolyásoló tényezõket kitérve a postoperatív keringési és ideg károsodásokra, luxatiós tendenciára, izomkontrakturákra, rendszerbetegségekre, osteoporosisra, ill. végtaghossz különbségre.

Kulcsszavak: Csípõízületi endoprotézis, rehabilitáció, szövõdmények.

Levelezési cím: Dr. Hegedûs Zsolt, MÁV Kórház és Központi Rendelõintézet, 1066 Budapest, Podmaniczky u. 111.


SUMMARY

Rehabilitation after total hip replacement

Authors describe different types of total hip prosthesis designs and the postoperative rehabilitation after surgery. The indications for total hip replacement are dis.cussed. as well as different aspects af rehabilitation and factors that may influence. Rehabilitation including perioperative vascular and nerve injury, tendency to luxate, muscular contracture, systemic diseases, osteoporosis and limb length inequality.

Keywords: total hip endoprosthesis, rehabilitation, complication.


A csípõízületi betegségek sebészi kezelésében a csípõízületi arthroplasztikák az ortopédia legnagyszerûbb vívmányát jelentik. A mûvi ízület képzésével a fájdalmas mozgáskorlátozottságtól szenvedõ beteg megszabadul panaszaitól, mozgása, életvitele normalizálódik. A csípõízületi endoprotézisek rendszerének megértéséhez a következõ felosztás javasolható. (1)

1. Felszínpótló protézisek

Ennek a típusnak a legfõbb képviselõje a kettõs sapka arthroplasztika, melynek során a vápa és a femurfej károsodott ízületi felszíneinek eltávolítása után a vápába vékony máanyag csésze, ill. a fejre fémsapka kerül cement rögzítéssel. A mûtét késõi eredményei szerények voltak, a fejlõdés ezt a típust háttérbe szorította, bár az utóbbi években – elsõsorban aszeptikus combfej necrosis eseteiben – a második generációs változatokat sikerrel alkalmazzák. „Hemiresurfacing”: itt csak a femurfej károsodott porcfelszínét pótolják cementrögzítés nélkül. (1. ábra). „Metal–metal surfacing”: a vápába is cementes vagy cementnélküli vápa komponenst helyeznek. (2, 3)
 

1. ábra. Hemiresurfacing 

2. Cervicocapitalis protézisek

A combfej és a combnyak eltávolítása után a femur velõûrébe ültetjük be a protézist, a fémfej a csontos-porcos vápában mozog. Fõként idõs betegeknél, posttraumás állapotok után, combnyaktörötteknél alkalmazzuk.

3. Totál csípõízületi endoprotézis (TEP)

Cementes rögzítés: A csípõízület feltárása után fej-nyak resectiót végzünk, majd a csontos vápát porctalanítjuk, kimélyítjük, kiképezzük a mávi poliethylén vápának a helyet és csontcementtel rögzítjük azt.

A csontcement – polymetilmetakrilát – két komponensbõl áll (folyadék és por). A komponensek összekeverése közben polimerizáció zajlik és exoterm reakció mellett (60–80 oC) a csontcement rögzül.

A femur velõüregének megmunkálása, után megfelelõ nagyságú femorális komponenst rögzítünk, szintén csontcementtel. A nyak kónuszára fémfejet ültetünk. Ez a stabilitást, végtaghossz különbséget, lágyrész feszülést is figyelembe véve különbözõ hosszúságú lehet moduláris rendszerek eseteiben (általában négy méret: rövid, normál, hosszú, extrahosszú). (4)

A protézis típusától függõen különbözõ lehet a fej, ill. a vápa belméretének átmérõje is (2. ábra). Leegyszerûsítve: a kisebb diaméter mellett szól a kevesebb kopástermék kialakulása, míg nagyobb diaméter esetén nagyobb szögtartományban lehet a komponenseket behelyezni luxatiós tendentia nélkül. (5)
 

2. ábra. Moduláris fejkomponensek

3. ábra. Femorális komponens jellemzõi. A: „offset”, B: nyak hosszúság, G: distalis átmérÅ, D: szár hosszúság, E: verticalis magasság 

A szárakat jellemezhetjük még egy számmal, az ún. „offset” nagyságával: ez a protézis szár tengelye és a protézis nyak proximális vége közötti távolság.(6) (3.ábra) Különbözõ „offsettel” rendelkezõ protézisek használatával – ill. a moduláris fémfejekkel együtt alkalmazva azokat- még precízebben tudjuk elérni célunkat: jól mozgó, fájdalmatlan, stabil csípõízület kialakítását a lehetõ legkisebb végtaghossz különbséggel. A fémfej a poliethylén vápában mozog.

Cement nélküli rögzítés: ragasztóanyagot nem használunk ezekben az esetekben. A vápa két részbõl áll: külsõ fémgyûrûbõl, ill. abba pontosan illeszkedõ belsõ poliethylén vápából. A külsõ fémgyûrû palástja lehet csavarmenetes, ekkor azt becsavarjuk a kiképzett acetabulumba, ill. ún. „press fit”, csontágyba feszülõ is, ekkor a fémgyûrût stabilan beütjük a kiképzett acetabulumba.

A protézisszár alakja igyekszik követni a femur velõûr konfigurációját és elõzetes felreszelés után a megfelelõ méretû protézis – ékhatásnál fogva – belefeszül a velõûrbe („press fit”).

A mûtétet követõen az ékhatás és a befeszülés rögzít, majd fõleg porózus felszínkiképzésû protéziseknél csontbenövés („ingrow”) útján jön létre a másodlagos, biológiai rögzítés. (7)

Hibridprotézisek: A protézisek egyik komponense cementes, míg a másik cement nélküli rögzítésû.

1999-es piaci viszonyokat tekintve nagyrészt (95%-ban) cement nélküli acetabularis komponensû hibrid protézisek voltak forgalomban. (8)

Még napjainkban sem alakult ki véglegesen a cementes, cementnélküli, ill. hibrid protézisek pontos indikációja. Korábban – és még nagyrészt jelenleg is – a fiatalabb életkor döntötte el az indikációt, annak reményében, hogy a cement nélküli protézis élettartama hosszabb, ill. lazulás esetén könnyebben cserélhetõ (csontcement fragmentumok eltávolítása – fõleg a velõûrbõl – esetenként igen nehéz, a bentmaradó rész az újonnan beültetendõ protézis malpositiójához, ill. esetleges elégtelen fixatiójához, korai lazulásához is vezethet). (9)

A fiatal életkor szerepe elsõsorban aszeptikus combfej nekrózis csípõízületi dysplasia, ill. posttraumás állapotok után kialakult szekunder arthrosisban kerül elõtérbe, ilyen esetekben cement nélküli protézis beültetés napjainkban széleskörben elfogadott. (3, 10)

Olyan kórképeknél, ahol nagyfokú osteoporosis is fennáll, illetve az alapbetegség tovább progrediálhat, még fiatalabb életkorban sem javasolt cement nélküli protézis beültetése (rheumatoid arthritis, SNSA, arthritis psoriatica).

Cementes protézisek hosszútávú eredményei még mindig jók, nehéz szignifikáns különbséget kimutatni bármelyik elõbb említett totál endoprotézis típus javára.

Nehéz – valóban objektíve is lemérhetõ – különbséget meghatározni az indikációban, a cementes, ill. cement nélküli protézisek alkalmazásában, bár nagy segítséget jelenthet az 1998-tól már Magyarországon is mûködõ Országos Csípõízületi Arthroplasticai Regiszter, amely – a világon negyedik országként – hazánkban is lehetõvé teszi a különbözõ intézetek által elvégzett csípõprotézis beültetések tudományos igényû összesítését és feldolgozását. (11)

Optimális esetben a postoperatív szakban a következõ gyógytorna elvégzése javasolt.

1. nap: Helyes fekvés megtanítása (operált láb enyhe abductióban, középhelyzetben), légzés- és keringésjavító gyakorlatok, vezetett aktív csípõízületi flexio, medence emelés abdukált csípõvel (ágytál használata).

2. nap: Vezetett aktív csípõ abductio, ágyszélre kiülés, valamint a visszafekvés megtanítása, térd extensiós gyakorlatok.

3. nap: Felkeltés járókerettel, helyes testtartás, egyensúly gyakorlatok, járás betanítása (3 fázisban: 1. járókeret, 2. operált láb, 3. másik láb az operált láb elé helyezve, a beteg lábsúllyal terhel).

4. nap: Járásgyakorlatok, hosszabb távolság megtétele, erõnléttõl függõen. Hasra fordulás esetleges flexiós kontraktura nyújtására.

5. nap: Egyre aktívabb gyakorlatok, hasonfekvésben is. Adductio tilos, a kirotatiót korrigálni kell. A biztonságos járás gyakorlása naponta többször is.

6. nap: Oldalfekvésben végzett gyakorlatok. A végtagot enyhe abductióban tartva vezetett, aktív csípõ flexio-extensio, abductio a beteg izomstatusának megfelelõen. Oldalhelyzetben a két láb közé mindig párnát helyezünk az adductio megakadályozására.

Minden nap az elõzõ napi tornagyakorlatokat is végzi a beteg.

A kórházi tartózkodás alatt (kb. 10 nap) a gyakorlatok intenzitását a beteg egyéniségéhez igazítjuk. Megtanítjuk lépcsõnjárásra, ill. arra törekszünk, hogy a járás harmonikussá váljon, az egyenlõ lépéstávolságra felhívjuk a beteg figyelmét. Átállunk a végleges segédeszköz használatára: cementes protézisnél lehetõleg 2 bot, cement nélkülinél könyökmankó használatát javasoljuk. Ez utóbbit használjuk vápatetõ, vápafenék plasztikák, vápakosár használata, ill. más egyéb intraoperatívan kialakult szövõdmény, fissura, fractura, perforatio után is. A beteget ellátjuk az életmódjával kapcsolatos tanácsokkal. Nem szabad a lábakat keresztezni addukálni és kirotálni (elülsõ luxatiós veszély), ill. 90 foknál nagyobb flexio sem megengedett (flexio és berotatio – hátsó luxatiós veszély). Kerülni kell térdextensiónál a csípõízületi flexio gyakorlását gravitáció ellenében.

Célunk az, hogy a beteg jó általános állapotban, és úgy tudjon otthonába térni, hogy önellátó legyen, továbbá a mûtõasztalon elért mozgásterjedelmet a lehetõség szerint aktívan és fájdalommentesen végre tudja hajtani.

Optimális esetben rehabilitációs intézetben való utókezelése nem indokolt.

6 héttel a mûtét után a beteg tovább erõsödik a megtanult tornagyakorlatok rendszeres végzésével. Ekkor az elõzményektõl függõen változtathatjuk a segédeszköz használatát. 2 botról 1 botra (ellenoldali kézben tartva), ill. könyökmankóról 2 botra térhetünk át.

A beteg mozgásfejlõdése, gyógyulásának üteme elõre pontosan nehezen prognosztizálható, ezért ha a betegnek módjában áll szakember, ill. gyógytornász idõszakos kontrollja mellett tornát végezni, akkor adekvát gyakorlatokkal – az aktuális statusának megfelelõen – javítható az állapota.

A végleges rehabilitációs statust kb. a mûtét után 6 hónap és 1 év között érheti el. Ekkor a beteg a saját habitusának, aktivitásának megfelelõ állapotban – lehetõleg segédeszköz nélkül – az operált végtagját is képes terhelni. Figyelembe véve azt, hogy a beteg csípõízületi endoprotézissel él, mindent megtehet, amit vérmérséklete, szokásai megkívánnak.

Milyen esetben nem beszélhetünk a fent említett optimális rehabilitációs menetrõl?

A fennálló pato-anatómiai viszonyok, ill. intra- és postoperativ szövõdmények, ill. ezek miatt végzett kiegészítõ mûtéti megoldások nagymértékben módosíthatják a rehabilitáció menetét.

Ilyen tényezõk: a súlyos osteoporosis, dysplasiás, protrusiós vápa, Girdlestone helyzet, femur fissurák, törések, perforatiók, luxatióra, ill. contracturára hajlamosító tényezõk. A mûtéti megoldások közül szerepet játszik a rehabilitáció ütemében az adductor tenotomia, vápatetõképzés, vápafenék plasztika, a különbözõ osteosynthesisek, autolog, ill. homolog csonttranszplantációk.

A fent említett esetekben, egyéni elbírálás alapján – az operatõr és a fizioterapeuta személyes megbeszélését követõen – lassulhat a mobilizáció, módosulhat a tehermentesítés mértéke és ideje, indokolttá válhat adekvát testhelyzetek fenntartása közvetlenül a postoperativ periódusban.

Elõfordulhat a szövetek között feszülõ nagyobb mértékû haematoma, ami a beteg mozgását fájdalmassá teheti, ill. korlátozhatja azt. Ilyenkor – amennyiben operatív beavatkozást nem igényel – jegeléssel, borogatással segítjük a gyorsabb felszívódást, a tornát óvatosabban ugyan, de a megszokott ütemben végeztetjük.

Ha a betegnél mélyvénás thrombosis alakult ki, akkor – a csípõízület mozgatását felfüggesztve, a beteget immobolizálva – a kórképet kezeljük elsõként. (12)

A nervus femoralis paresisét észlelhetjük azon esetekben, amikor a vápafenék mûtét során betörik. Az itt keletkezõ haematoma felszívódása után a paresis is megszûnhet. Az operatõrnek ügyelnie kell, hogy a m. rectus femoris tokon tapadó részét a feltárás során leválassza, iIl. a retractor ez alá kerüljön, így elkerülhetõ az ideg direkt sérülése is. Amennyiben mégis idegsérülés alakul ki – a m. quadriceps gyengülését eredményezve – ne késlekedjünk a funkció helyreálltáig szelektív ingerárammal stimulálni az izmokat – ha kell, naponta többször is –, az izmok elfáradásáig alkalmazva azt (10–30 perc). (13, 14, 15)

A n. ischiadicus direkt sérülése anterolaterális, ill. laterális feltárás során irodalmi ritkaságnak számit. Az operatõrnek célszerû megtapintani az ideg feszességét a mûtét elején és végén is, fõleg olyan esetekben, amikor a mûtét során meghosszabbítjuk a végtagot. Moduláris rendszerû csípõprotézisek alkalmazásánál rövidebb fejkomponens használatával megóvhatjuk a beteget a fellépõ szövõdménytõl. Ha mûtét után mégis paresist észlelünk, akkor rövidítéses osteotomia visszaállíthatja az ideg funkcióját. (16, 17)

Luxatiós tendentia esetén – mely elõfordulhat atoniás vagy atrophiás izomzatú vagy pareticus betegeknél, ill. a protézis komponensek malpositiója következtében is – az elsõ postoperativ naptól nagy hangsúlyt fektetünk a helyes testtartásra. A végtagot abductióban, rotatiós középállásban, ha kell sínbe helyezve tartjuk nyugalomban. Lassú ütemben, késleltetve mobilizáljuk a beteget, kerüljük az ülõ helyzetet, ill. a luxatiós tendentiát kiváltó mozgás irányát.
 

4. ábra. Veleszületett csípõficam talaján kialakult gravis secunder coxarthrosis, ill. TEP beültetés a primer vápa helyére

Kíméletes sebészi technikák során a musculus gluteus medius és minimus nem vagy alig sérül, ill. a mûtét végén rekonstruálható. Nagyon fontos, hogy az operatõr a mûvi vápát lehetõleg a primer ízületi vápába ültesse be. (4. ábra) Ez két szempontból is fontos: egyrészt a csontállomány itt a legalkalmasabb a mûvápa befogadására, másrészt az anatómiai reconstructio az izom eredési-tapadási pontokat is rekonstruálja. Így a fent említett izmokat funkcióképessé tehetjük. Ha nem az eredeti helyére, hanem a szekunder vápába helyezzük a vápát, akkor az izmok eredési-tapadási pontja nem változik, sõt lefutási síkja sem, így az izomerõ az izometria biztosítására fordítódik és kevés erõ marad a funkció normalizálására, a Trendelenburg-pozitivitás megszüntetésére.

A mûtét elõtt meglévõ izomkontrakturák oldása a beteg türelmét is igénylõ, hosszantartó folyamat. Többféle nyújtási technika ismeretes, amit a gyógytornász maga választ ki és alkalmaz. Jól kooperáló betegekkel gyorsabb és sikeresebb ez a folyamat. Külsõ segítség nélkül, megfelelõ testhelyzetek felvételével a páciens önmaga is sokat segíthet ebben (pl.: flexiós kontraktura esetén hasonfekvés). A nyújtási technikákat kiegészítve izomlazítókkal, ill. fájdalomcsillapítókkal, jegeléssel, borogatással még hatékonyabban dolgozhatunk. Régóta fennálló flexiós kontraktura által kiváltott fokozott ágyéki lordosis esetében a gerinc izmok nyújtása elengedhetetlen, hiszen a mûtét a csípõ helyzetét korrigálja.

Spondylarthritis ankylopoeticában (SPA, M. Bechterew) szenvedõ betegeknél a rigid izmok nyújtása nehéz feladat. Fokozott háti kyphosis következtében kialakult flexiós kontraktura ellen dolgozni oldalfekvésben végzett gyakorlatokkal, ill. hasonfekve lehet. Az utóbbi esetben speciálisan kialakított fekhely alkalmazása szükséges, ami adott esetben házilag is elkészíthetõ a fejrészhez állított alacsonyabb szék segítségével.

Bechterewes betegnél fontos a rendszeres légzõgyakorlat, a mellkasi légzés erõltetése, a mellkas izomzatának lazítása.

SPA-ban szenvedõ betegeknél egyedi mûtéti indikációt képez az egyidejûleg fennálló – mindkét oldali csípõ nagyfokú flexiós kontrakturájával járó – secunder gravis coxarthrosis. Ilyen esetekben, – ha a beteg általános belgyógyászati állapota megengedi – együlésben javasolt a mindkét oldali csípõízületi arthroplasztika elvégzése.(16) Ennek kizárólag a rehabilitálhatóság az indikációja. Egyoldali mûtét nem használhatja ki a rehabilitáció nyújtotta lehetõségeket, sõt sokszor flexiós helyzet megtartását vonja maga után, a másik oldali csípõízületi kontrakturája miatt. Az utókezelésben – akár egyoldali, akár együlésben végzett kétoldali mûtétrõl van szó – azonos szempontok játszanak szerepet, mint általában a csípõízületi arthroplasztikai mûtéteknél.

Mind a mûtéti indikációnál, mind az utókezelés során figyelembe kell venni, ha a beteg valamilyen rendszerbetegségben, mint pl. a fent említett SPA-ban, ill. rheumatoid arthritisben, arthritis psoriaticában, seronegatív spondarthritisben stb. szenved, vagy bármilyen más okból kifolyólag egyéb ízületi érintettsége is van. A mûtéti sorozatot azzal a mûtéttel érdemes kezdeni, amivel az adott helyzetben legtöbbet segíthetünk, ill. – mivel sokszor több ilyen mûtét is van – a sikermûtéttel kell kezdeni. Ez biztatást és erõt ad a betegnek, így vállalni tudja a nem éppen könnyû mûtéti terheket. Befolyásolhatja a tehermentesítés mértékét az ellenkezõ oldali végtag korlátozott terhelhetõsége (pl.: 1 pár bot helyett 1 pár könyökmankó alkalmazása, váltott ritmusban), fájdalmas felsõ végtagok (pl.: PCP-s betegeknél deformált kéz- és csuklóízületekkel a hónaljmankó használata elõnyösebb). E betegek funkcionális kapacitása és igénye kisebb, de ezzel a kevéssel – sokszor meglepetést okozva a környezetüknek is – a legösszetettebb funkciókat is ellátják. (16)

Súlyos osteoporosisban – elsõsorban PCP-s betegeknél – az utókezelésben még évek múlva is fokozott óvatosság indokolt a csonttörések megelõzése miatt, másrészt – bár cementezett TEP beültetése indokolt ezekben az esetekben – a tehermentesités fokozottabb, ill. elhúzódóbb is lehet a postoperatív idõszakban, mint a fent említett ideális esetekben.

Bár a moduláris rendszerá csípõízületi endoprotézisek használatával egyre inkább kiküszöbölhetõ a végtaghossz különbség a mûtét során, mégis még mûtét elõtt tájékoztatnunk kell a beteget, hogy elsõdleges célunk egy jól mozgó, fájdalmatlan és stabil csípõízület létrehozása és másodlagos szempont a végtaghossz különbség teljes kiküszöbölése. A betegek toleranciája más és más, de általánosságban elfogadható, hogy 1/2–1 cm-t a vázrendszerük korrigál (medence, gerincoszlop kisfokú billenéssel). Ennél nagyobb mértékû különbséget már célszerû kiegyenlíteni (ortopéd cipõ magasítással), hiszen a hosszabb végtag jobban terhelõdik. (18) Érdemes a funkcionális rövidülést figyelembe venni a rövidebb végtag alá helyezett magasításokkal, mely ép gerinc esetében az ágyéki oldalirányú kompenzáló görbület miatt 0,5–1,5 cm-rel kisebb, mint a valódi, vagy a látszólagos rövidülés. Ezt a 6 hetes kontroll vizsgálatnál célszerû megvizsgálni, ill. korrigálni.

Az úgynevezett hibrid protézisek beültetése esetén az utókezelés menete változatlan, a tehermentesítés menete megegyezik a cement nélküli endoprotéziseknél leírtakkal. (8)

Autolog vagy homolog csonttransplantatiók során (vápatetõképzés, vápafenék plasztika, impacting graft használata) általában mozgás és terhelés stabil helyzet alakul ki, de az utókezelésben fokozott óvatosság, ill. elhúzódóbb tehermentesítés javasolt. (5. ábra)
 

5. ábra. Kétoldali cementes csípõprotézis beültetése utáni állapot, autolog csontblokk felhasználásával, vápatetõképzéssel 

A TEP beültetés mellett kialakult különbözõ szövõdmények miatt elvégzett osteosynthesisek eseteiben mindig az operatõrrel szoros együttmûködésben határozhatjuk meg az utókezelés ütemét. Szoros radiológiai kontroll szükséges, a callusképzõdés ütemének megfelelõen mobilizálhatjuk a beteget elhúzódó tehermentesítést alkalmazva.

A csípõízületi endoprotetizálás utáni utókezelés, ill. a rehabilitáció kérdése világszerte nem pontosan rögzített, és lényeges eltérések vannak e vonatkozásban. A rehabilitáció célja, hogy a beteget újra képessé tegye arra, hogy a társadalomban a neki megfelelõ helyet foglalhassa el.(19) Ez a célunk a csípõprotézis beültetése után alkalmazott rehabilitációs kezeléssel is, melynek során jó csapatmunkával és a beteg aktív közremûködésével elérhetjük a harmonikus mozgást, a statikai igény és a lehetõségek közötti összhangot.

IRODALOM

  1. Az ortopédia tankönyve. Szerkesztette: Dr. Vizkelety Tibor. Semmelweis 1995.
  2. Hungerford MW, Mont MA, Scott R, Fiore C, Hungerford DS, Krackow KA: Surface replacement hemiarthroplasty for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J, Bone Joint Surg, 80A: 1656–1664, 1998.
  3. Amstutz HC, Hungerford DS, Jones LC, Mont MA, Sotereanos DG: Understanding and Treating Osteonecrosis of the Hip; AAOS 67th Annual Meeting, Instructional Course Lectures, 441–445.
  4. Bobyn JD, Tranzer M, Krygier JJ, Dujovne AR, Brooks CE: Concerns with modularity in total hip arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research 298: 27–33, 1994.
  5. Livermore J, Ilstrup D, Morrey B: Effect of femoral head size on wear of the polyethylene acetabular component. J. Bone Joint Surg. 72(A): 518– 528, 1990.
  6. Davey JR, O’Connor DO, Burke DW, Harris WH: Femoral component offset. J. of Arthroplasty 8: 23–26. 1993.
  7. Cox CV, Dorr LD: Five-year results of proximal bone ingrowth fixation total hip replacement. Orthop Trans 16: 748–753, 1993.
  8. Schmalzried TP, Harris WH: Hybrid total hip replacement. Journal of Bone and Joint Surgery 758: 608–614, 1993.
  9. Kobayashi S, Eftekhar NS, Terayama K, Joshi RP: Comparative Study of total hip arthroplasty between younger and older patients. COOR 339: 140–151, 1997.
  10. Chandler HP, Reineck FT, Wixson RL, McCarthy JC: Total hip replacement in patients younger than thirty years old. J.Bone Joint Surg, 63A: 1422–1426, 1981.
  11. Sarungi M, Udvarhelyi I: Túlélés analízis és életminõség-vizsgálat jelentõsége az ortopédiában. Magyar Traum. Ortop. 4: 251–263, 1997.
  12. Pellegrini VD, Cleemnt D, Lush-Eshmann C, Keller GS, Evarts CM: Natural history of thromboembolic disease after total hip arthroplasty. Clin. Orthop 333: 27–40, 1996.
  13. Eggli S, Hankemayer S, Müller ME :Nerve palsy after leg lengthening in total replacement arthroplasty for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg. 818: 843–845, 1999.
  14. Wasielewski RC, Crossett LS, Rubash HE: Neural and Vascular injury in total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am 23: 219–235, 1992.
  15. Nercessian OH, Macaulay W, Stinchfield FE: Peripheral Neuropathies following Total Hip Arthroplasty. J. Arthroplasty 9: 645–651, 1994.
  16. Fejezetek a felnõttkori ortopédia gyakorlatából. Szerkesztette: Dr. Udvarhelyi Iván. Medicina 1998.
  17. Evaluation of sciatic nerve compromise during total hip arthroplasty. Clin. Orthop.193: 201–31, 1985.
  18. Turla K, Fiberg O, Lindholm T, Tallroth K, Vankka E: Leg length inequality after total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 202: 163–168, 1986.
  19. Reumatológia. Szerkesztette: Dr. Gömör Béla, Dr. Bálint Géza. Medicina 1989.
Vissza az elejére