Vissza a tartalomjegyzékhez

Az Országos Traumatológiai Intézet közleménye

Fokozott kockázatú combnyaktöröttek minimál ellátása osteosynthesissel

DR. CSERHÁTI PÉTER, DR. KAZÁR GYÖRGY, DR. BAKTAI JÓZSEF, DR. FEKETE KÁROLY, DR. MANNINGER JENÕ

Érkezett: 2000. január 11.

Magy. Traumatol. Orthop. 2000. 43: 33-38.


ÖSSZEFOGLALÁS

Rossz állapotú betegen, ha a normál mûtét (osteosynthesis vagy endoprotézis) nagy kockázatot jelent, sikerrel végezhetõ minimális beavatkozás percutan két csavarral, akár helyi érzéstelenítésben. A betegek állapota a fekvés stabil (nem terhelhetõ) osteosynthesis után gyakran jelentõsen javul. Két év alatt 34 ilyen beavatkozás után 17 élte túl az egy évet, 7 még a három évet is. A betegek fele eredeti funkcionális állapotát visszanyerte. Elõnye az eljárásnak, hogy olyan betegek számára is lehetõvé teszi a túlélést és rehabilitációt, akiken az endoprotézis primeren még elõkészítés után sem végezhetõ el, de az állapot javulásával másodlagosan sor kerülhet rá.

Kulcsszavak: Combnyaktörés – terápia; Töréskezelés – módszerek; Minimál invazív ellátás; Túlélési ráta; Kockázati tényezõk;


P. Cserháti, Gy. Kazár, J. Baktai, K. Fekete, J. Manninger: Minimal osteosynthesis in the treatment of femoral neck fracture in high risk cases

Patients with femoral neck fracture in bad condition can be treated with a minimally invasive technique, with percutaneous screws under local anaesthesia. Their general condition following this motion stable osteosynthesis has improved in most cases. 17 patients out of 34 were still alive after a year and 7 patients were still alive after 3 years. Full functional recovery was detected in half of the patients. One advantage of this procedure is the chance to survive the period of preparation for secondary procedure, for the later hip replacement.

Keywords: Femoral neck fractures - therapy; Fracture fixation – methods; Surgical procedures – minimally invasive; Survival rate; Risk factors;


BEVEZETÉS

Diszlokált combnyaktörés esetén a sérültek eredményes rehabilitációjának, de gyakran életben tartásának is egyetlen esélye a mûtét: osteosynthesis vagy endoprotézis. A mûtét azonban - és különösen a nagyobb beavatkozást jelentõ endoprotézis - további megterhelést jelent az idõs, leggyakrabban egyéb betegségekben is szenvedõ sérült számára, így alkalmazásának kockázata és ellenjavallata is van. A combnyaktöröttek kezelését tárgyaló közlemények általában csak a mûtét eredményeit ismertetik, esetleg két eljárás eredményeit hasonlítják össze, de nem térnek ki az ellenjavallatokra, az ezek miatt nem operált “high risk” betegek arányára és sorsára. A velük való foglalkozásra egy 6 évvel ezelõtt, kórházban elszenvedett combnyaktörésével belgyógyászati osztályról sürgõsen áthelyezett, súlyos asciteses, májzsugorodásos beteg kezelése hívta fel figyelmünket. Az aneszteziológusok a beteget általános érzéstelenítésre alkalmatlannak ítélték, mégsem akartuk õt még súlyosabb állapotban minden kezelés nélkül visszahelyezni, így egyikünk (F. K.) - a mûtét kockázatát vállalva - helyi érzéstelenítésben tíz perc alatt reponálta és percutan két kanülált csavarral egyesítette a törést. A beteg másnapra meglepõen jobb állapotba került és minden nehézség nélkül volt a belgyógyászati osztályra további kezelésre visszahelyezhetõ (1. a-e ábra). Azóta a minimál osteosynthesist választjuk combnyaktörés esetén, ha a nagyobb beavatkozás (standard osteosynthesis, vagy endoprotézis) javallata fennáll, de a beteg rossz általános állapota ezt elõkészítés ellenére is ellenjavallja (4).
 


1. a-b. ábra: 37 éves nõ, 12 órával korábban elszenvedett (Garden IV) típusú combnyaktörése

1. c. ábra: Kísérõbetegségek: májzsugor, ascites, anaemia sec.

1. d-e. ábra: A beszállítás után 2 órával: repozíció és percutan csavarozás helyi érzéstelenítésben

ANYAG ÉS MÓDSZER

Intézetünkben a 90-es években a combnyaktörés kezelésének választott eljárásává vált a subchondralis területig (10) bevezetett, két kanülált csavarral végzett osteosynthesis, melyet az azonnali terhelés érdekében rendszerint húzóhurok hatású lateralis kislemezzel erõsítünk meg (3). A mûtétet percutan, illetve kislemez behelyezését lehetõvé tevõ 3-4 cm-es kis metszésbõl végezzük.

1993-ban és 1994-ben összesen 489 csavaros osteosynthesist végeztünk comb-nyaktörötteken. Közülük 32 esetben a késõi beérkezés, vagy a mûtõk és sebészek egyéb vonatkozású sürgõs igénybevétele miatt a primer osteosynthesis elhagyására kényszerültünk, de a betegek elõkészítés ellenére sem voltak olyan állapotba hozhatók, hogy az indikált mûtét (általában már endoprotézis) elvégezhetõ lett volna. Így átlagosan 1 hét (3-14 nap) után a fájdalomcsillapításra és az ápolhatóság megkönnyítésére a minimál osteosynthesist végeztük általában helyi érzéstelenítésben. További két esetben a rossz állapotú betegen beérkezésekor sürgõsen végeztük el a mûtétet ugyancsak helyi érzéstelenítésben.

Az esetek nem és életkor szerinti megoszlása kevéssé tért el az összes operált combnyaktöröttétõl (25 nõ, 9 férfi, illetve az összes esetben 74,2 és 25,8 %, átlagéletkor a fokozott kockázatú betegeken 75,3 év, az összes törötteken 74,3 év). 15 volt 80 éven felüli (az összes esetben 39%).

EREDMÉNYEK

A 34 esetben mors in tabula nem fordult elõ. A kórházi ápolás során 4 beteget veszítettünk el (11,8%). További négy betegünkrõl a kórházból történt kibocsátás óta nincs információnk. A betegek átlagos vérszükséglete több mint kétszerese volt az összes esetének. Mûtét közben az esetek 1/3-ban nem volt szükség transzfúzióra (az összes esetnek 63,2%-ában), 10 alkalommal 2 palacknál több vérre volt szükség (az összes esetnek csak 12,5%-ában). A repozíció és az osteosynthesis minõségének pontokban kifejezett értéke nem tért el az összes esetétõl, sõt az elégtelenül reponáltak és rögzítettek aránya még valamivel alacsonyabb is volt. Ennek ellenére a korai helyi szövõdmények (a 34 közül 4-ben) és az általános szövõdmények aránya (34 esetbõl 8-ban) mintegy kétszerese az összes sérülteken találtak arányának (7,8 % illetve 17,4 %). A négy reoperáció is kétszerese az összes operáltaknál talált aránynak (5,9 %). Szignifikancia számítást a high risk esetek és szövõdményeik, újabb reoperációik alacsony száma miatt nem végeztünk.

A 30 kibocsátott sérült közül 10 halt meg 4 hónapon belül, 3 további nem érte meg az egy évet. Tizenhét betegünk egy év után életben volt, s közülük 7 a három évet is megérte. A betegek közül kettõ a bekövetkezett rediszlokáció miatt endoprotézis mûtétre került, mindkettõ megérte a 3 évet (2. a-g. ábra). A sérültek funkcionális állapotának változását az esetek felében tudtuk követni. Sérülés elõtt 6 beteg járt segédeszköz nélkül, 10 egy bottal. Legtöbbjük két bottal vagy járókerettel tudott járni (13), míg 5 volt járóképtelen. Utolsó ellenõrzésükkor a 17 sérült közül 9 a sérülés elõtti járóképességét nyerte vissza (3 bot nélkül, 2 egy bottal, 3 járókerettel járt, egy maradt fekvõ).
 


2. a. ábra: F. M. 74 éves nõ, kísérõbetegségekkel, 24 órával korábban elszenvedett diszlokált (Garden IV) combnyaktörése. Hemiarthroplasticára lenne szükség

2. b-c. ábra: 5 nappal késõbb: A protézisre elõkészítés nem sikerült, ezért percutan kanülált csavarozás történt.

2. d-e. ábra: 4 hónap múlva rediszlokáció következett be.

2. f-g. ábra: Mûtét: teljes csípõpótlás, 1,5 év után a röntgenfelvételen a protézis helyzete változatlan.

MEGBESZÉLÉS

Nemzetközi adatok igazolják, hogy az arthroplastica a fedett osteosynthesisnél súlyosabb mûtét, több vért igényel, magasabb a halálozása (1, 2, 6, 7, 9, 11, 12) bár van olyan közlés, amely szerint a halálozásban mutatkozó különbség már egy év alatt kiegyenlítõdik (8).

Az 1990-ben Intézetünkben ellátott 312 combnyaktörött közül a betegek rossz állapota miatt 18-at nem operáltunk meg. Ezek fele még a kórházban, további 8 négy hónapon belül halt meg (5). Egyetlen sérültünk volt egy év után még életben. A minimál synthesis megkísérlésével tehát vesztenivalónk nem volt.

Olyan sérültek esetében, akiknek állapotuk miatt a rutin osteosynthesis is ellenjavallt, megkíséreltük a betegek állapotát alig befolyásoló minimál synthesist. A mûtét (repozíció, csavarhelyzet) minõsége nem volt rosszabb a többi mûtétnél, a korai szövõdmények aránya is elfogadható volt.

Eredményeink (az operált high risk betegeknek legalább fele egy év után még életben volt) azt mutatták, hogy a minimál synthesissel elért rögzítés a betegek állapotán jelentõsen javított, úgyhogy fele nemcsak túlélte a combnyaktörés halálozása szempontjából kritikusnak ítélt egy évet, de negyede sérülése elõtti járóképességét is teljesen visszanyerte. A minimál osteosynthesis jelentõs elõnye az is, hogy mozgásstabilitást nyújtva a beteg átmeneti rossz állapotát olyan mértékben javíthatja meg, hogy a késõbb szükségessé váló végleges megoldást - általában az endoprotézist - a beteg nagyobb kockázat nélkül viseli el. A minimál osteosynthesis tehát nem palliatív mûtét “ut aliquid fiat”, hanem olyan beavatkozás, amely a már el nem végezhetõ arthroplastica miatt korai halálra ítélt high risk betegeknek az egyetlen túlélési és rehabilitációs esélyt nyújthatja.

IRODALOM

  1. Asnis S. E., Wanek-Scaglione L.: Intracapsular fractures of the femoral neck. J. Bone Joint Surg. 1994. 76-A: 1793-1803.
  2. Berglund-Rödén M., Swiestra B. A., Wingstrand H. et al.: Prospective comparison of hip fracture treatment (836 cases followed for 4 months in the Netherland and Sweden). Acta Orthop. Scand. 1994. 65: 287-294.
  3. Fekete K., Salacz T., Manninger J., Kazár Gy., Laczkó T., Cserháti P., et al: A combnyaktörés osteosynthesise két kannülált (furatos) csavarral (Elõzetes közlemény). Magy. Traumatol. Orthop. 1992. 35: 141-148.
  4. Kaspersen J., Nörgaard P. M.: Osteosynthesis of medial collum femoris fractures on patients who do not tolerate general or spinal anaesthesia. Acta Orthop. Scand. 1996. 67. Suppl. 272: 61.
  5. Laczkó T., Cserháti, P., Vendégh Zs. Kazár Gy., Manninger J.: A combnyaktáji törés – a kezelés megválasztása. Magy. Traumatol. Orthop. 1992. 35: 93-101.
  6. Levi N.: Early mortality after cervical hip fractures. Injury, 1996. 27: 565-567.
  7. Levi N.: Blood transfusion requirement in intracapsular femoral neck fractures. Injury 1996, 27: 709-711.
  8. Lu Yao G. L., Keller R. B., Littenberg B. et al: Outcomes after displaced fractures of the femoral neck. A metaanalysis of one hundred and six published reports. J. Bone Joint Surg. 1994. 76-A: 15-25.
  9. Lundgaard B., Sörensen L. P., Rosbach S. B. et al: Bipolar hemiarthroplasty vs fixation with Olmed screws in treatment of displaced fractures of the femoral neck. Acta Orthop. Scand. 1997. 68. Suppl. 274: 40-41.
  10. Rehnberg L., Olerud C.: Subchondral screw fixation for femoral neck fractures. J. Bone Joint. Surg. 1989. 71-B: 178-180.
  11. Thorngren K-G., Berglund-Rödén M., Siestra B. A. et al: Functional outcome after osteosynthesis or hemiarthroplasty for hip fracture - a porspective comparison. Acta Orthop. Scand. 1994. 65. Suppl. 260: 31-32.
  12. van Vugt A. B., Osterwijk W. M., Goris R. J. A.: Osteosynthesis versus endoprosthesis in the treatment of unstable intracapsular hip fractures in the elderly - A randomisel clinical trial. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1993. 113: 35-45.
Dr. Cserháti Péter
Országos Traumatológiai Intézet
1081 Budapest, Fiumei út 17.

Vissza az elejére